Centro de Medicina Reproductiva

Hospital Punta Pacífica, piso 3, consultorio 301
Avenida Pacífica, Punta Pacífica, Panamá.

Nuestros teléfonos son: (507)204-8450 y 204-8451

Si desea mayor información sobre la clínica escriba a info@medicinareproductiva.net

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Apellido:

Sexo:

País:

  

déjenos conocer su problema contestando las siguientes preguntas:
¿Qué edad tiene?
¿Tiene Hijos? Sí No  
¿Cuantos Hijos tiene? 1 2 3 4 5 
Fecha del último parto o cesárea:
¿Pérdidas? Sí No
¿Sufre alguna enfermedad? Sí No
¿Cual enfermedad?
¿Desde cuando trata de tener hijos con su pareja?
¿Es regular su menstruación? Sí No
¿Su sangrado menstrual es doloroso? Sí No
Ha recibido algún tratamiento como: Histeroscopias
Histerosonografias
Histerosalpingografias
Laparoscopias
Otro:
Ninguno
¿Se ha realizado alguna cirugía? Sí No
¿Qué tipo de cirugía?
¿Ha recibido algún otro tratamiento para la infertilidad? Sí No
Cual tratamiento:
¿Ha utilizado algún medicamento para inducir la ovulación? Sí No

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A continuación describa su consulta.  Explique de la manera más completa, tómese su tiempo, nosotros estudiaremos todo el caso para contestarle.

Consulta:

   

FORMULARIO PARA SU PAREJA
Su pareja debe llenar el siguiente formulario
   

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Apellido:

País:

  

déjenos conocer su problema contestando las siguientes preguntas:
¿Qué edad tiene?
¿Tiene Hijos? Sí No  
¿Cuantos Hijos tiene? 1 2 3 4 5 
Edad de su hijo más joven:
¿Toma Usted algún medicamento? Sí No
¿Sufre alguna enfermedad? Sí No
¿Cual enfermedad?
¿Se ha realizado la prueba de capacidad espermática? Sí No
¿Sufre Usted de varicocele? Sí No
¿Ha tenido alguna Enfermedad de Transmisión Sexual (ETS)? Sí No
¿Fuma, usa drogas o alcohol? Sí No
¿Sufre alguna disfunción sexual? Sí No
Cual disfunción:
¿Ha consultado con un Urólogo? Sí No
¿Por qué consultó al Urólogo?:

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